Styrelse efter dødsfald på botilbud: Medicininstruks lever ikke op til kravene

Styrelsen for Patientsikkerhed kommer om kort tid på såkaldt reaktivt tilsyn på Botilbuddet Fangelvej, efter en 50-årig psykisk syg kvinde i maj blev fundet død på sit værelse. Formentlig af medicinforgiftning. Foto: Nils Mogensen Svalebøg

Styrelse efter dødsfald på botilbud: Medicininstruks lever ikke op til kravene

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Efter dødsfald og fyringer på Botilbuddet Fangelvej fastslår Styrelsen for Patientsikkerhed nu, at medicininstruks ikke lever op til reglerne. FOA kalder kommunens opførsel uanstændig og efterlyser undskyldning.

Der var en instruks til håndteringen af medicinen. Men instruksen levede ikke op til de gældende krav.

Sådan konkluderer Styrelsen for Patientsikkerhed, efter en 50-årig psykisk syg kvinde i maj døde på Botilbuddet Fangelvej. Formentlig af en medicinforgiftning af præparatet Leponex.

- Der fremgår ikke, hvem der er ansvarlig for instruksen, og hvornår den er trådt i kraft, skriver styrelsen i et brev til både Botilbuddet Fangelvej og til Ældre- og Handicapforvaltningens direktør Gitte Østergaard.

Det er breve, der er afsendt torsdag, og som Fyens Stiftstidende har fået aktindsigt i.

Ifølge TV 2/Fyns afdækning af sagen havde den den 50-årige kvinde i ugen op til sin død 20. maj klare symptomer på en mulig medicinforgiftning af Leponex, der gives til psykisk syge, men botilbuddets medarbejdere tilkaldte ingen læge.

Efterfølgende er to ansatte blevet fyret, to har fået en frivillig fratrædelse, mens mindst otte medarbejdere har fået en påtale eller skriftlig advarsel.

Og hos Styrelsen for Patientsikkerhed er de altså ikke trygge ved de retningslinjer, Odense Kommune foreløbig har lagt frem.

- Det er uklart, hvordan personalet håndterer og dokumenterer afvigelser i beboerens medicinindtag, og på hvilken måde den lokale instruks for Leponex anvendes i praksis, lyder det i en skrivelse til Botilbuddet Fangelvej.

I samme skrivelse gør styrelsen det klart, at den i september kommer på et såkaldt reaktivt tilsynsbesøg - præcis som sundheds- og ældreminister Magnus Heunicke (S) varslede torsdag - for at "vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet".

Tre sygeplejersker fra Styrelsen for Patientsikkerhed vil i løbet af det fem timer lange tilsyn blandt andet gennemgå botilbuddets procedurer og instrukser, interviewe ledelse og medarbejdere, kigge i journaler og lave observationer.

Kort fortalt om tilsynet
Det er på baggrund af en 50-årig psykisk syg kvindes død på Botilbuddet Fangelvej, at Styrelsen for Patientsikkerhed om kort tid laver såkaldt reaktivt tilsyn på botilbuddet.Efter besøget skriver styrelsen en tilsynsrapport og vurderes det, at patientsikkerheden er i fare, kan der blive tale om sanktioner.

Det kan være en henstilling om ændringer og et krav om et handleplan, det kan være et påbud om at opfylde et eller flere krav, og det kan være en hel eller delvis lukning.

Styrelsen for Patientsikkerhed understreger, at det er botilbuddet og ikke de enkelte sundhedspersoner, der er genstand for tilsynet.

Sig undskyld

Såvel ældrechef som rådmanden i Ældre- og Handicapforvaltningen har gentagne gange fastholdt, at det er medarbejderne, der har fejlet ved ikke at reagere på den 50-årige kvindes symptomer på medicinforgiftning. Og at ledelsen er uden ansvar og har gjort, hvad de skulle.

- Der er ingen tvivl i den her sag, har ældrechef Kim Bøg-Jensen understreget:

- Ansvaret ligger hos de enkelte medarbejdere. Retningslinjerne er klare, og de er kendte for alle, der arbejder med det her. Der er ingen undskyldning for ikke at reagere i den pågældende sag.

Det har rådmand Søren Windell (K) erklæret sig enig i.

- Jeg har ikke grund til at tro andet, end at ledelsen har handlet korrekt, har han fremhævet.

Men med de seneste meldinger fra Styrelsen for Patientsikkerhed om, at instrukserne ikke har opfyldt gældende regler, mener FOA, at det er på tide med en markant anden, kommunal holdning.

Hos fagforbundet, der repræsenterer en af de involverede, nu tidligere medarbejdere på Botilbuddet Fangelvej, opfordrer sektorformand Torben Klitmøller Hollmann Odense Kommune til at give såvel ansatte som pårørende til den 50-årige kvinde en undskyldning.

- Trods klokkeklare afgørelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed vælger kommunen at lægge ansvaret over på medarbejderne. Det er uanstændigt. Både over for ofrets efterladte, som fortjener klar besked. Men også over for medarbejderne. Der er næppe noget værre end at opleve at miste en borger, man passer på. Og så oveni uretmæssigt at blive bebrejdet for dødsfaldet er selvfølgelig ekstra hårdt, konstaterer Torben Klitmøller Hollmann.

Ingen kommentarer

Hverken Søren Windell eller Kim Bøg-Jensen ønsker imidlertid at svare på, hvorvidt de vil levere en sådan undskyldning, og om de fortsat holder fast i, at ledelsen er helt uden ansvar - på trods af, at Styrelsen for Patientsikkerhed kritiserer medicininstrukserne.

- Vi har ikke yderligere kommentarer til sagen, lyder det skriftlige svar fra Ældre- og Handicapforvaltningen.

- Nu er der anmeldt et tilsyn, som vil gennemgå alle vores retningslinjer, arbejdsgange og instrukser, og vi fremsender selvfølgelig det uddybende materiale, som Styrelsen for Patientsikkerhed efterspørger. Vi afventer derfor styrelsens besøg og vil tage bestik af det, herunder hvorvidt der er ting, vi kunne have gjort bedre.

Styrelse efter dødsfald på botilbud: Medicininstruks lever ikke op til kravene

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Annonce
Annonce
Annonce
Annonce
Annonce