Lægefejlen i Svendborg: Når regneark bliver vigtigere end menneskeliv


Lægefejlen i Svendborg: Når regneark bliver vigtigere end menneskeliv

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.


Overlæge, anæstesiologisk intensiv afdeling V, OUH Svendborg Sygehus Jesper Broesby
Billede
Debat. 

Kære allesammen. Jeg vil fortælle jer om lægefejlen. Den fejl, der skulle få vidtrækkende konsekvenser for det danske sundhedsvæsen. Ja, hvem ved, måske for samfundet som helhed.

Fejlen skete i 2013 på Svendborg Sygehus. Et sammentræf af uheldige omstændigheder gjorde, at et menneske døde. Et menneske, der vel at mærke ikke var alvorligt sygt eller døende. Han havde bare ondt i maven og var sukkersyg.

Forløbet blev undersøgt grundigt, og årsagen til dødsfaldet blev aldrig helt klarlagt. Men én fejl skete der. Og DEN blev fundet.

Yngste læge på vagt havde ikke skrevet i journalen, at der skulle måles blodsukker. Ingen havde godt nok, viste det sig senere, haft tid til at læse patientens journal, andre end pågældende yngste læge.

Men senere, ved bagklogskabens skriveborde, blev det den fejl, der stod tilbage. Den fejl, som man kunne pege på. Og yngste læge blev dømt. Ikke ved byretten, hvor hun blev frikendt, men ved landsretten.

Sagen er nu anket til Højesteret, og udfaldet af den vil få store konsekvenser for arbejdet på de danske hospitaler og alle andre steder, hvor læger og sygeplejersker arbejder.

Forstå Svendborg-sagen
I august 2013 ankommer en midaldrende mandlig patient til Fælles Akutmodtagelse på Svendborg Sygehus med mavesmerter. En 40-årig læge (forvagten) taler med patienten og indlægger ham. Via patientjournalen konstaterer forvagten, at manden har sukkersyge og beder en sygeplejerske om at måle hans blodsukker. Målingen bliver ikke foretaget. I journalen skriver forvagten, at patienten skal have vanlig medicin, hvilket i hans tilfælde omfatter insulin.


Men i de efterfølgende timer opdager sygeplejerskerne omkring patienten ikke, at han lider af sukkersyge, fordi ingen af dem læser patientjournalen. Heller ikke en mere erfaren læge (bagvagten) opdager, at manden har sukkersyge. Bagvagten, der er kirurg, gennemgår patientens journal, men orienterer sig alene efter kirurgiske forhold. Den 1. september 2013 dør patienten.


I kølvandet på episoden bliver forvagten og bagvagten tiltalt for overtrædelse af autorisationslovens paragraf 75, der kan give op til fire måneders fængsel. Paragraffen tages i anvendelse, når sundhedspersoner vurderes til at have udvist forsømmelse og skødesløshed i behandlingen af patienter. Begge læger bliver frifundet ved Byretten i Svendborg i april 2017. Anklagemyndigheden vælger at anke sagen til landsretten.


August 2017. Landsretten stadfæster byrettens frifindelse af bagvagten, men omstøder frifindelsen af den 40-årige forvagt. Hun bliver dømt efter autorisationslovens paragraf 75 og idømmes bødestraf på 5000 kroner. Landsretten understreger, at lægen ikke dømmes skyldig i patientens død, men skyldig i blandt ikke at have sikret sig, at den mundtlige besked til sygeplejersken om måling af blodsukker blev udført.


På opfordring fra Lægeforeningen forsøges sagen indbragt for Højesteret. Det er Procesbevillingsnævnet, som skal tage stilling til, om sagen kan komme for en tredje instans. Nævnet har endnu ikke taget stilling.


Landsretsdommen har fået tusindvis af læger til at udtrykke deres bekymring over sagens udfald under hashtag #DetKuHaveVæretMig. Den 40-årige læge arbejder i dag ikke længere i sygehusvæsenet.

Sagen har desuden haft den konsekvens, at der er opstået et hidtil uset sammenhold blandt danske læger. Et sammenhold, der har ført til, at næsten 10.000 læger, altså en fjerdedel af alle danske læger, har underskrevet et mistillidsvotum til Styrelsen for Patientsikkerhed - den forholdsvis nystartede instans, der har været en ganske aggressiv aktør i behandlingen af denne og andre aktuelle sager.

Og da sundhedsministeren er vores øverste chef, er det i sidste ende et mistillidsvotum til hende. Og det er dette sammenhold, dette mistillidsvotum, som jeg gerne vil fortælle jer om. Jeg er nemlig selv læge.

Og jeg er bekymret for, om nogen af jer vil misforstå dette alvorlige skridt. Jeg tror, at nogen vil opfatte det som om, at vi læger vil fritages for ansvar. At "det hvide broderskab" vil beskytte sig selv. Og det er slet ikketilfældet.

Vi, læger, sygeplejersker og alle andre, der arbejder med syge mennesker, er nemlig i allerhøjeste grad bevidste om det ansvar, vi har.

Vi ved godt, at når I som patienter eller pårørende, med bekymrede miner og måske en tåre i øjenkrogen, lægger jeres eller jeres nærmestes liv i vores hænder, så beder I os, lægerne, sygeplejerskerne, sygehjælperne, ambulancefolkene, portørerne og lægesekretærerne, om at forvalte jeres tro, håb og kærlighed, til I kommer ud på den anden side igen.

Det ved vi. Og vi tager dette ansvar meget alvorligt. Det kan meget vel være, at vi ikke taler om det. Eller ser ud som om vi gør. Eller i det hele taget optræder særligt medfølende i de enkelte situationer. Men vi ved det. Og vi gør vores bedste. Vores bedste.

Mere kan man ikke forlange af noget menneske. Og det er lige netop her, det springende punkt i sagen er. For grov forsømmelse og sjusk skal naturligvis bringes for en dag. Det synes vi alle sammen. Men grov forsømmelse udøves jo netop heller ikke af folk, der gør deres bedste.

Vi, der gør vores bedste, er udmærket klar over, at vi hver dag risikerer at foretage et fejlskøn eller at gøre en regulær fejl. Fordi vi er mennesker. Fordi hverken læger, eller patienter, for den sags skyld, er maskiner.

Ingen kommer ind ad døren med diagnosen skrevet i panden. Det er jo derfor, vi er der. Derfor vi har gået i skole i mange, mange år og arbejdet lige så længe med de syge. For at blive gode til at hjælpe jer. Vi ved, at der sker fejl. Og netop derfor har vi indrettet systemet således, at den enkeltes fejl gerne skulle fanges af os andre. Som skiver af schweitzerosten med huller i, liggende efter hinanden. Hver af os er en skive.

Få gange, når sol, måne og stjerner står på den rette måde, går pilen lige gennem hullerne i alle skiverne. Andre gange var I, kære patienter, bare for syge. Husk nu det. Vi skal alle dø - I må ikke forvente, at vi, lægerne og sygeplejerskerne, der gør vores bedste, kan klare det uopnåelige.

Det er ikke en fejl, når et uhelbredeligt menneske dør.

Men tilbage til fejlen, pilen der gik igennem alle osteskiverne. Den lærer vi af. Og næste gang har vi måske placeret et ekstra par skiver ost for at undgå netop den type fejl. Det er sådan, det lærende sundhedsvæsen fungerer. Og forbedrer sig selv.

Men det, vi håber, I forstår, er, at vi ikke vil gå på arbejde under personligt strafansvar, også for det vi gør, når vi gør vores bedste. Det vil vi simpelthen ikke acceptere. Som forældrene, der efter barnets tårer på grund af hårde ord, godt kan se, at den knuste vase var et hændeligt uheld.

Vi vil ikke dømmes for det menneskelige grundvilkår, at fejl sker. Og hvad mere er: Vi vil ikke acceptere, at det Danmark, der kigger ned på os fra øverste sal, og som lige nu er i færd med at ødelægge det danske sundhedsvæsen med helt og aldeles urealistiske krav om dokumentation, får held med deres forehavende.

Forestil jer, at tømreren skulle til computeren og nedskrive, hver gang han slog et søm i. Eller mureren for hver mursten hun lagde. Det er bogstaveligt talt så slemt, det står til. Og det er ikke kun i sundhedsvæsnet. Krav om øget dokumentation er efterhånden universelt.

Det vil koste menneskeliv, at administratorer og politikere ønsker, at alt skal dokumenteres. De varme hænder trækkes væk fra patienterne og over til computeren. Fordi de åbenbart ikke stoler på, at vi gør det godt nok. Det, vi er bedst til.

Så kan de bagefter fortælle os, hvad vi gjorde forkert. Og dømme os for det. Og kan de ikke finde fejlen, så kan de dømme os for ikke at have dokumenteret tilstrækkeligt. Jeg tror, det kaldes bagklogskab. Der findes mange bagkloge i det øverste Danmark. Jeg har et budskab til jer deroppe:

"Gider I godt komme ned til os andre og holde op med at lave regler og kasser og bokse og Excel-ark for alle de ting, der udgør selve livet? Vi vil ikke have det mere. Vi ved godt, at I gør det, fordi I gerne vil beholde jeres job. Og måske fordi I forestiller jer, at hvis vi putter nok ting ind i computeren, så skal den nok levere det endegyldige svar på alting.

Det gør den ikke. Den spilder bare vores allesammens tid. Livet skal som bekendt leves forfra og forstås bagfra. Kom nu ned til os andre. Det er meget muligt, I selv synes, I ser mægtigt seje ud deroppe. Men hernedefra ser I bare dumme, bedrevidende og selvforherligende ud.

Men I kan stadig nå at komme ned til os andre. Så kan vi i fællesskab bygge et Danmark, hvor vi stoler på hinanden. Stoler på, at vi alle gør vores bedste, og at det bedste er godt nok. Så vil vi give vores børn en tro på, at det er muligt, at den enkelte er sin egen lykkes smed.

Men at det først er, når vi løfter i flok, at vi for alvor kan skabe et samfund, der er værd at leve i. Og vi vil ikke længere være med til, at I sætter det fællesskab over styr".

Lægefejlen i Svendborg: Når regneark bliver vigtigere end menneskeliv

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Annonce
Annonce
Annonce