Af: Inger Duus Nielsen, Hårevej 55, st.th., Gelsted - farmaceut, pensioneret afdelingschef, Danmarks Apotekerforenings Lægemiddelafdeling

Avisen refererede 23. maj fra Ritzau en sag fra Bornholm om fejlmedicinering. Fire ansatte i hjemmeplejen er blevet frifundet for at have overtrådt autorisationsloven. Sagen drejede sig om en 80-årig kvinde, som var blevet fejlmedicineret med methotrexat, hvilket var bevirkende til, at kvinden døde. Methotrexat skal doseres een gang ugentlig, men kvinden havde fået fire tabletter hver dag i stedet for fire tabletter hver mandag.

De anklagede nægtede sig skyldig og har peget på fejl i et it-system, og frifindelsesdommen blev afsagt uden afholdelse af et retsmøde. Uden at kende til sagens detaljer er det efter min opfattelse en hel forkert afgørelse. Man kan ikke fralægge sig sit ansvar under henvisning til et nyt it-system

Alle, som bare har den mindste smule kendskab til medicinområdet, ved, at methotrexat tilhører gruppen af risikomedicin. Methotrexat skal doseres én gang ugentlig, og overdosering er forbundet med betydelig risiko for svær forgiftning og død. Lægerne ved det, og apotekets faguddannede farmaceuter og farmakonomer ved det, så man må spørge, hvordan en så alvorlig fejlmedicinering så kan ske ude i hjemmeplejen?

Har det noget at gøre med mangel på faguddannet personale i hjemmeplejen? Hvor mange kompetente sygeplejersker er der tilbage? Hvilken lægemiddelfaglig uddannelse har det øvrige personale? Er der udarbejdet instruktioner for medicinhåndtering? Hvordan har hjemmeplejen sikret kvaliteten i doseringen? Efterleves gældende "vejledning om ordination og håndtering af lægemidler"? Her er det jo nøje beskrevet, at hvis en medhjælp er i tvivl om en lægemiddelordination, har medhjælpen pligt til at sørge for en afklaring. Nye it- systemer er desværre ofte forbundet med fejl, som kræver rettelser. Men det er ingen undskyldning for ikke at tænke selv.

Hjemmeplejen bør i langt højere grad, end tilfældet åbenbart er på Bornholm, benytte sig af apotekernes lægemiddelfaglige kompetence. Apotekerne kan tilbyde undervisning i kvalitetssikret lægemiddelhåndtering og lægemiddellære om ønsket. Især viden om håndtering af risikomedicin er bydende nødvendig for at undgå lignende fatale fejlmedicineringer i fremtiden.